AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING MEDISCHE GEGEVENS

Gegevens patiënt

Achternaam en voorletters:

Meisjesnaam:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoon (privé of mobiel):

E-mailadres:

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt
(dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

Naam aanvrager:

Relatie tot patiënt:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoon (privé of mobiel):

E-mailadres:

 

Verzoekt om:     

  • Inzage medisch dossier
  • Kopie van/uit medisch dossier
  • Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier
  • Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier

Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner, enz.):

……………………………………..

Behandeling vond plaats in de periode(n): …………………………………………………………………………….

Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Verzending:

Het afschrift wordt u per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.

Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):

Plaats: ……………………. Datum: …………………………….

Handtekening …………………………………………………………………………………………………………….

Registratienummer legitimatiebewijs: …………………………………………………….

 

Wij vragen u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.